logo Bulletin d'inscription au stage d'artificier : CPT, option " mèche lente " et
" tir en montagne pour le déclenchement des avalanches" Remplissez ce formulaire et imprimez-le.
Envoyez-le avant le 23/09/2011 pour les individuels /// Envoyez-le avant le 7/10/2011 pour les employeurs
avec le chèque d'arrhes à :
ANENA - 15 rue Ernest Calvat - 38000 GRENOBLE

NOM : PRÉNOM :
STAGE PISTEUR 1° effectué en (1) : à :

(1) : joindre la photocopie du diplôme /Att. : pour diplôme passé après décembre 2009, indiquer le dernier employeur et joindre une lettre de motivation .
STAGE PISTEUR 2° effectué en (2) :
(2) : joindre la photocopie du diplôme
FONCTION :

NOM et ADRESSE DE L'EMPLOYEUR
(en toutes lettres) :
TÉLÉPHONE
de l'employeur : 		FAX : EMAIL :

ADRESSE PERSONNELLE
(pour envoi convocation + revue " Neige et Avalanches ") :

TÉLÉPHONE PERSO fixe et portable :
EMAIL PERSO :
DATE DE NAISSANCE :   
(obligatoire pour l'assurance)

LIEU DE NAISSANCE:

S'INSCRIT AU STAGE ARTIFICIER DE L'ALPE D'HUEZ : éventuellement se renseigner (Mme Chavasse 0476513939)
du 1 au 10 novembre 2011 :                    
du 9 au 18 novembre 2011 :                    
du 16 au 25 novembre 2011 :                  
du 23 novembre au 2 décembre 2011 :     
EN PENSION COMPLÈTE :      OUI NON Repas midi seulement
ARRIVERA LA VEILLE (paiement à l'arrivée) : 54 € dîner et nuit 47 € nuit seule
ARRHES JOINTES 570 € : chèque bancaire chèque postal

COTISATION 2011 Obligatoire payée le : (à joindre le cas échéant)
LES FRAIS DE FORMATION (1250 €) SERONT RÉGLÉS PAR :
le stagiaire à son arrivée :
l'employeur :
AGEFOS (joindre convention) :
CIF : montant attribué :
autre (joindre justificatif) : montant attribué :
   
JOINDRE UNE ATTESTATION D'ASSURANCE EN RESPONSABILITÉ CIVILE (dommages causés aux tiers pendant la formation)
PHOTO OBLIGATOIRE SIGNATURE ET CACHET DE L'EMPLOYEUR