Association Nationale pour l’Étude de la Neige et des Avalanches

Circulaire 2003-195 du 16 avril 2003

MINISTÈRE DE LA SANTÉ, DE LA FAMILLE
ET DES PERSONNES HANDICAPÉES
Direction de l'hospitalisation
et de l'organisation des soins
Sous-direction de l'organisation
du système de soins

Circulaire DHOS/O 1 n° 2003-195 du 16 avril 2003 
relative à la prise en charge des urgences

SP 3 31
1409

NOR : SANH0330184C

(Texte non paru au Journal officiel)

Date d'application : immédiate.

Références : 
Décret n° 95-648 du 9 mai 1995 relatif à l'accueil et l'orientation des services d'urgences ;
Décret n° 97-615 du 30 mai 1997 relatif à l'accueil et au traitement des urgences dans les établissements de santé ainsi qu'à certaines modalités de préparation des schémas d'organisation sanitaire ;
Décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987 relatif à l'organisation et aux missions du SAMU ;
Circulaire n° 2002-157 du 18 mars 2002 sur l'amélioration de la filière de soins gériatrique ;
Circulaire DHOS/HFD n° 2002-284 du 3 mai 2002 relative aux plans blancs.
Textes abrogés :
Circulaire DH/DGS n° 90-326 du 15 février 1990 relative à l'amélioration de l'accueil des urgences ;
Circulaire du 4 juillet 1994 relative à l'organisation et au fonctionnement des urgences dans les établissements de santé assurant le service public hospitalier.

Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de l'hospitalisation (pour exécution et diffusion) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour exécution]) ; Madame et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) La prise en charge des urgences est l'une des grandes priorités de l'organisation de notre système de soins. Jean-François Mattéi, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées a souhaité (1) que des mesures opérationnelles soient prises rapidement au plan national et régional, suite à un travail entrepris avec l'ensemble des représentants des acteurs de santé concernés, pour l'amélioration de l'organisation et du fonctionnement des urgences en France.
Deux groupes de travail ont été mis en place. Le premier, piloté par monsieur Charles Descours, sénateur honoraire, sur la permanence des soins des médecins généralistes, a présenté ses travaux au ministre le 22 janvier 2003. Le second, piloté par la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, avait pour objectif d'élaborer la présente circulaire relative à la prise en charge des urgences.

Constats et enjeux

Les 616 sites d'urgences autorisés (2) ont enregistré près de 13,4 millions de passages en 2001, soit une augmentation de près de 4 % par rapport à 2000. Le nombre de passages aux urgences dans les établissements publics a crû de 64 % entre 1990 et 2001, soit une progression annuelle de 4,6 %. Les établissements de santé privés (3) prennent en charge 12 % des urgences. De même, les appels d'urgence au Centre 15 n'ont cessé d'augmenter ces dernières années ; dans plus de 30 % des cas, la réponse apportée consiste en une information et/ou un conseil médical. Il faut d'ailleurs noter que l'efficacité de la régulation a permis que la croissance des appels au Centre 15 n'entraîne pas une augmentation des interventions des services mobiles d'urgences et de réanimation.
Cette augmentation traduit de nouveaux comportements des usagers, qui recherchent un service et la sécurité de consultations non programmées pour des soins qui ne revêtent pas toujours un caractère d'urgence. Les résultats de l'enquête réalisée par la direction de la recherche, de l'évaluation, des études et des statistiques montrent que 20 % des passages aux urgences sont suivis d'une hospitalisation et que trois-quarts des usagers se présentant aux urgences viennent directement, sans contact médical préalable.
La prise en charge des urgences dans les établissements hospitaliers a constitué une priorité de santé publique dans toutes les régions. Les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) ont toutes élaboré un volet « urgences » dans leur schéma régional d'organisation des soins (SROS) de 2e génération (1999-2004) et consacré des moyens importants à l'amélioration du fonctionnement de ces services. Le renforcement de la seniorisation des services des urgences a eu pour effet d'améliorer la qualité, la sécurité et l'organisation de la prise en charge aux urgences, mais ces mesures ne permettent pas de faire face à la poursuite de l'augmentation du nombre de passages. Il est donc nécessaire de porter aussi l'action sur l'amont et l'aval des urgences pour une meilleure réponse du système de soins aux situations non programmées.
La présente circulaire a pour objet de formuler des recommandations opérationnelles pour l'organisation de la prise en charge des urgences, qu'il est demandé aux ARH et aux services déconcentrés de mettre en oeuvre dans leur région à brève échéance. Je souhaite que ces recommandations soient l'occasion pour les établissements de santé d'envisager les pistes d'amélioration de l'organisation mise en place pour répondre aux demandes de soins urgents.
Vous trouverez en annexe un document plus complet émanant des réflexions du groupe de travail mis en place en septembre 2002 avec des représentants des syndicats d'urgentistes, des fédérations et des conférences hospitalières ainsi que des ARH et qui porte sur les modalités d'organisation de toute la chaîne des urgences, en amont et en aval de la prise en charge par les services des urgences.

I. - ARTICULER LA PERMANENCE DES SOINS DE VILLE
ET LES SERVICES DES URGENCES

Il existe un continuum et une complémentarité entre la permanence des soins de la médecine ambulatoire et les services des urgences, qui nécessite, non seulement de clarifier les missions réciproques de chacun mais aussi de bien relier ces deux modes de prise en charge.
La permanence des soins en médecine ambulatoire peut se définir (4) comme « une organisation mise en place avec les médecins libéraux afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés, aux demandes de soins non programmés exprimés par les patients. Elle couvre les plages horaires comprises en dehors des horaires d'ouverture des cabinets libéraux, de 20 heures à 8 heures, les dimanches et jours fériés et, éventuellement, le samedi après-midi ».
Les services des urgences ont pour mission de prendre en charge, en priorité, les besoins de soins immédiats, susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel, qui exigent, quels que soient l'endroit ou les circonstances, l'intervention d'un médecin formé à la prise en charge des urgences et les besoins de soins urgents, qui appellent la mobilisation immédiate d'un médecin ayant les compétences et les moyens d'intervenir. La formation reçue par les médecins urgentistes, qui sera bientôt reconnue comme une spécialité, implique qu'ils puissent se consacrer aux pathologies relevant de la médecine d'urgence.
Le besoin de consultations exprimé en urgence, qui appelle dans un délai relativement rapide mais non immédiat, la présence d'un médecin, relève de la permanence des soins assurée par les médecins libéraux.
Il est demandé aux ARH et aux DDASS, en lien avec le conseil de l'ordre des médecins, les unions régionales des médecins libéraux et les caisses d'assurance maladie, de prendre conjointement toutes mesures permettant la bonne articulation entre permanence des soins et services des urgences :
Lancer une démarche de centralisation des appels de permanence des soins, pour faire jouer la complémentarité des régulations libérale et hospitalière.
La régulation des appels relevant de la médecine ambulatoire est mise en place, chaque fois que possible, dans les locaux du Centre 15. La centralisation des appels de permanence des soins doit permettre de mieux orienter les usagers et de faire évoluer, lorsque c'est nécessaire, leur demande initiale envers les services des urgences vers la médecine ambulatoire. Les régulateurs libéraux qui réceptionnent les appels destinés aux généralistes travaillent aux côtés des médecins régulateurs hospitaliers, à qui ils transmettent les appels relevant de l'aide médicale urgente et réciproquement. L'organisation de la régulation des appels pourra être mise en place dans le cadre du comité départemental de l'aide médicale urgente.
Le plan hôpital 2007 pourra être mobilisé pour financer les moyens techniques nécessaires à la mise en oeuvre de la centralisation des appels de permanence de soins.
Cette démarche doit être couplée à une action d'information de la population au plan régional et local et à un programme d'éducation pour la santé commençant dès les établissements scolaires.
Soutenir les maisons médicales articulées avec le service des urgences hospitalier.
Le soutien de l'ARH à une maison médicale est conditionné, d'une part, à la formalisation des engagements réciproques, par les représentants de la maison médicale et ceux du services des urgences, dans une convention définissant notamment les modalités de réorientation entre les deux structures et d'autre part, à la mise en place d'un dispositif d'évaluation de cette convention.

II. - DÉVELOPPER LA MISE EN RÉSEAU
DES PROFESSIONNELS DE L'URGENCE

Les SAMU, SMUR, unités et services d'accueil des d'urgences doivent renforcer leurs liens, si possible dans le cadre de fédération, dans un souci de maillage du territoire et d'amélioration de la qualité de la réponse aux soins urgents.
Conforter le SAMU dans son rôle pivot de l'organisation et du fonctionnement de l'aide médicale urgente et renforcer les SMUR.
Cet objectif est atteint à la fois par l'interconnexion automatique des centres d'appel du SAMU et du SDIS, la mise en réseau des SAMU entre eux, le renforcement des équipes de permanenciers dans les centres 15 et la mise en pace de médecins correspondants du SAMU.

a) Interconnecter les centres d'appels

L'article L. 6112-5 du code de la santé publique rend obligatoire l'interconnexion du 15 et du 18. Tout déclenchement d'une opération de secours à victimes impliquant les deux services doit être accompagné d'une information opérationnelle réciproque. Cette information mutuelle concerne non seulement la retransmission initiale des données de l'alerte, mais également le déclenchement des opérations et leur suivi. Le fonctionnement de ce dispositif doit faire l'objet d'une évaluation régulière, notamment s'agissant de la qualité de l'échange d'informations et de leur traitement. Les moyens de mettre en place l'interconnexion des lignes doivent être donnés aux services d'aide médicale urgente.

b) Mettre en réseau les SAMU

La mise en réseau des SAMU poursuit deux objectifs :

  • mutualiser la régulation médicale en cas de faible activité sur certaines plages horaires : un SAMU assure la régulation, durant la nuit notamment, sur plusieurs départements. Une telle organisation permettrait, notamment, de disposer d'au moins un médecin régulateur en permanence en éveil à son poste. Cette organisation repose sur un travail préalable, réalisé en commun par les SAMU concernés, d'élaboration des documents nécessaires à la régulation médicale (cartographie, répertoires de ressources, protocoles, procédures) ;
  • identifier des correspondants spécialisés, mutualisés sur plusieurs départements, voire plusieurs régions, susceptibles de participer à la régulation médicale (pédiatre, psychiatre, toxicologue, obstétricien, etc.). Ce dispositif est mis en place dans le cadre de l'organisation de la spécialité et selon les besoins de la région.

c) Conforter les effectifs de permanenciers auxiliaires
de régulation médicale

Des travaux sont en cours au ministère pour mieux définir la formation et les conditions d'exercice des permanenciers des Centres 15.
Vous veillerez à conforter les équipes les plus sollicitées, qui, notamment dans le cadre des réseaux de SAMU, ne peuvent faire face, en l'état de leur effectif, à une forte activité, en particulier sur certaines plages-horaires.

d) Mailler le territoire par le Service mobile d'urgences
et de réanimation (SMUR)

Vous veillerez à ce que les SMUR maillent suffisamment le territoire de votre région. Dans certains cas, et lorsque l'accès des soins n'est pas assuré, les SMUR doivent être renforcés, pour permettre une gestion du risque immédiat qui met en jeu le pronostic vital, dans les délais nécessaires.
En complément de cette implantation et en particulier dans les départements où la dispersion de la population et la limitation des moyens de secours soulèvent des difficultés, il est souhaitable d'identifier des médecins correspondants du SAMU qui constituent des relais dans la prise en charge de l'urgence vitale. Ces médecins, qu'ils soient médecins libéraux, médecins SMUR ou médecins pompiers, sont formés à l'urgence. Cette formation est dispensée sous l'autorité du service hospitalo-universitaire de référence, en liaison avec les SAMU, les centres d'enseignement des soins d'urgence (CESU) ainsi que les services des urgences et les SMUR, terrains privilégiés de stages. Un équipement minimum, en télécommunications et en matériels de réanimation, notamment un défibrillateur, doit être mis à disposition des médecins, qui doivent être formés à son utilisation et aux gestes d'urgence.
Une évaluation régulière de la sécurité de la prise en charge, de la rapidité et la qualité de la réponse apportée, etc., doit être effectuée par le CODAMU en lien avec le SAMU et vous être transmise.
Développer les fédérations et les groupements de coopération sanitaire des SAMU, SMUR, services des urgences et services de réanimation, le cas échéant.
Ces fédérations médicales inter-hospitalières et groupements de coopération sanitaire consistent à mutualiser les ressources et peuvent aboutir à la mise en place, sur un territoire d'accès aux soins, d'une seule équipe hospitalière de médecins d'urgence qui tournent entre UPATOU, SAU, SAMU, SMUR et services de réanimation, le cas échéant. Cette organisation permet de maintenir un niveau de formation, d'activité et de compétences satisfaisants pour l'ensemble des médecins d'urgence et de mieux gérer les permanences.
III. - OBTENIR L'IMPLICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ DANS LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DANS L'ORGANISATION DE L'AVAL
1. En interne, l'amélioration de la prise en charge des patients et en particulier, la réduction des délais d'attente suppose la formalisation de la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences. Une sous-commission constituée au sein de la commission médicale d'établissement, dénommée commission des admissions et des consultations non programmées, doit se réunir régulièrement et obtenir des résultats substantiels dans l'amélioration des circuits des patients en aval des urgences notamment.
Généraliser la mise en place d'une commission des admissions et des consultations non programmées au sein des établissements publics de santé, qui jouerait un rôle pivot dans l'organisation et l'évaluation de la prise en charge des urgences.
Cette commission aura notamment pour missions de prévoir la contribution de chaque service et de garantir que les services de spécialité prévoient leur programmation en tenant compte d'une capacité à réserver aux urgences, évolutive en fonction des activités programmées et des périodes. De même, la commission validera les propositions de fermeture temporaire de lits et fixera les capacités à maintenir disponibles pour l'urgence. Elle devra également valider et évaluer les protocoles organisant les filières spécifiques ainsi que les modalités d'hospitalisation en zone de surveillance de très courte durée. Dans les établissements privés, ces missions relèvent de la conférence médicale d'établissement.
Impliquer les spécialistes dans le diagnostic établi aux urgences.
Dans les établissements publics de santé, les modalités d'intervention des médecins séniors des services de spécialités, ou des internes qu'ils délèguent sous leur responsabilité, doivent, en tant que de besoin, être systématiquement et préalablement organisées. Cette organisation doit être formalisée entre le service des urgences et tous les services, de médecine polyvalente ou de spécialités et évaluée périodiquement par la commission des admissions et des consultations non programmées.
Impliquer les spécialistes dans la prise en charge du patient en aval des urgences.
Dans un certain nombre d'établissements, les patients attendent d'être hospitalisés parfois plusieurs heures dans les services des urgences. L'ensemble des acteurs de l'établissement de santé (direction, chefs de services, médecins) doit se mobiliser pour remédier à cette situation et apporter son concours à l'amélioration de l'organisation interne, qui doit permettre une gestion en flux des urgences. Il est essentiel que les services des urgences puissent disposer de la disponibilité des lits des services de soins de leur établissement. Des protocoles entre services doivent être formalisées pour permettre l'hospitalisation du patient dans un service adapté à sa prise en charge.
La mise en oeuvre de la tarification à l'activité viendra conforter la place des services des urgences dans leurs établissements par une meilleure valorisation de leur activité.
2. En externe, le développement d'un réseau d'aval impliquant l'ensemble des établissements disposant de capacités d'accueil, doit permettre de réduire les délais d'attente aux urgences et les inadéquations de prise en charge.
Appuyer la mise en réseau des établissements pour permettre des transferts inter-établissements dans des conditions de délai et de préparation satisfaisantes pour le patient.
Elaborer un programme d'actions au niveau de la conférence sanitaire de secteur, en vue de mobiliser les différents établissements dans la prise en charge en aval des urgences en court, moyen et long séjours. Ce travail peut s'effectuer de manière plus fine sur chaque territoire de santé, au sein d'une commission rattachée à cette conférence.
Vous veillerez à ce que les contrats d'objectifs et de moyens des établissements publics de santé intègrent cet objectif de prise en charge des urgences par l'ensemble des services concernés.

IV. - METTRE EN PLACE DES FILIÈRES ADAPTÉES
À CERTAINES PATHOLOGIES OU POPULATIONS

L'amélioration de l'organisation de la prise en charge des urgences passe aussi par l'identification de filières spécifiques.
Organiser et coordonner des filières sécurisées en lien avec le SAMU-Centre 15.
Ces filières permettent le transfert et l'admission directs et immédiats des patients présentant des pathologies spécifiques telles que l'accident vasculaire cérébral ou l'infarctus du myocarde, vers les plateaux techniques disposant des compétences et des équipements requis. Chaque fois qu'une entrée directe dans un service spécialisé est possible, elle doit être privilégiée (unité de soins intensifs et continus, réanimation adulte, réanimation pédiatrique, soins intensifs en neurologie, en neurochirurgie ou en cardiologie). En effet, le pronostic vital et/ou fonctionnel est étroitement associé à la rapidité de cette prise en charge spécialisée.
Mettre en place l'accueil et les filières de soins adaptés à certaines populations.
Le SROS doit identifier des filières de prise en charge en pédiatrie, gériatrie et psychiatrie (5), et être complété par des actions, au sein de chaque établissement et en inter-établissements, de mise en lien des professionnels concernés, qui doivent permettre d'améliorer le suivi et la prévention des patients accueillis. Les professionnels des services des urgences ont un rôle à jouer dans cette prévention. Ainsi, le patient doit systématiquement recevoir des instructions précises à sa sortie pour prévenir la répétition d'une situation qui l'a amené aux urgences.
De même, des modalités d'accompagnement des personnes en situation sociale précaire doivent être définies en lien avec les assistants sociaux des permanences d'accès aux soins et les organismes sociaux.
V. - UTILISER LES TECHNOLOGIES DE L'INFORMATION ET DE LA COMMUNICATION (T.I.C.) EN PRÉ-HOSPITALIER, EN INTRA-HOSPITALIER ET AU SEIN DES RÉSEAUX DE SANTÉ
L'accroissement des liens entre établissements, la mise en place de filières de soins et la gestion en flux des urgences supposent l'échange d'informations et la mise en place de communications entre services et professionnels.
Développer les TIC comme support de la mise en réseaux des services des urgences et de soins.
Vous veillerez à développer l'utilisation des technologies de l'information et de la communication, comme support de la coordination entre les professionnels de santé, en amont et en aval des urgences. Ces technologies sont les outils indispensables à la mise en réseau des structures des soins qui contribuent à la prise en charge des urgences, soit directement, soit indirectement. Ces technologies doivent permettre le transfert de dossiers médicaux, le cas échéant, d'images, l'échange d'informations sur la disponibilité de lits et l'organisation de staffs médicaux. La télésanté fait partie des outils aujourd'hui indispensables à une pratique médicale partagée. Dans cet esprit, l'interopérabilité des systèmes d'information doit, dans la mesure du possible, être favorisée.
Mettre en place un dispositif d'évaluation des urgences.
Vous veillerez, préalablement à toute nouvelle organisation des urgences, à mettre en place des indicateurs d'évaluation en concertation avec les représentants des professionnels concernés et à vous engager dans une démarche d'observation des urgences pour mieux connaître la réalité de l'activité des services des urgences, des SMUR et des centres 15. A cette fin, un apport annuel sera remis au comité de l'aide médicale urgente (CODAMU), à la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation (COMEX) et à la commission des admissions et des consultations non programmées. Les usagers seront associés à cette démarche d'évaluation, au moyen le cas d'enquêtes de satisfaction.
Un cahier des charges de cette observation sera élaboré au plan national dans les prochaines semaines pour permettre d'avancer dans cette démarche.

*
* *

Je vous demande de m'adresser un rapport intermédiaire de la mise en oeuvre des différentes recommandations opérationnelles de la présente circulaire, au plus tard à la fin de l'année 2003.
Je vous remercie de bien vouloir assurer la plus large diffusion possible de cette circulaire et de son annexe aux établissements de santé.
Je vous saurais gré de bien vouloir me tenir informé de toute difficulté rencontrée dans l'application des recommandations de la présente circulaire, en prenant contact le cas échéant avec Mme Solenne Barat, direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, sous-direction de l'organisation du système de soins, bureau de l'organisation générale de l'offre régionale des soins, au 01-40-56-53-97 ou par e-mail : solenne.barat@sante.gouv.fr.

Pour le ministre de la santé, de la famille
et des personnes handicapées,
et par délégation :
Le directeur de l'hospitalisation
et de l'organisation des soins,
E. Couty

ANNEXE 
A LA CIRCULAIRE DHOS/O 1 N° 2003-195 DU 16 AVRIL 2003
RELATIVE À LA PRISE EN CHARGE DES URGENCES
Principes d'organisation des urgences et de la permanence des soins

Le nombre de passages aux urgences s'est élevé à près de 13,4 millions en 2001, représentant une progression de 4 % par rapport à 2000. Le nombre de passages aux urgences dans les établissements publics a crû et de 64 % entre 1990 et 2001, soit une progression annuelle de 4,6%. La participation des établissements de santé privés à la prise en charge des urgences augmente : de 10 % en 2000, ils prennent aujourd'hui en charge près de 12 % des urgences hospitalières. De même, les appels d'urgence au Centre 15 n'ont cessé d'augmenter ces dernières années ; dans plus de 30 % des cas, la réponse apportée consiste en une information et/ou un conseil médical. Il faut d'ailleurs noter que l'efficacité de la régulation a permis que la croissance des appels au Centre 15 n'entraîne pas une augmentation des interventions des services mobiles d'urgences et de réanimation.
Cette augmentation traduit de nouveaux comportements des usagers, qui recherchent un accès à des consultations non programmées en toute sécurité. Les résultats de l'enquête réalisée par la direction de la recherche, de l'évaluation, des études et des statistiques montrent que 20 % des passages aux urgences sont suivis d'une hospitalisation et que trois-quarts des usagers se présentant aux urgences viennent directement, sans contact médical préalable. Les services des urgences, répondant à la mission inscrite dans les articles R. 712-65 et R. 712-98 du code de la santé publique, « accueillent sans sélection (...), toute personne se présentant en situation d'urgence (...). »
Face à ce constat, il est apparu indispensable d'apprécier l'organisation d'ensemble de la prise en charge des urgences pré-hospitalières et hospitalières, ainsi que la place et le rôle des différents acteurs, afin d'apporter des réponses adaptées aux besoins de la population.
La prise en charge des urgences dans les établissements hospitaliers a constitué une priorité de santé publique dans toutes les régions. Les agences régionales de l'hospitalisation ont toutes élaboré un volet « urgences » dans leur schéma régional d'organisation des soins (SROS) de 2e génération (1999-2004) et consacré des moyens importants à l'amélioration du fonctionnement de ces services. Le renforcement de la séniorisation des services des urgences a eu pour effet d'améliorer la qualité, la sécurité et l'organisation de la prise en charge aux urgences.
Toutefois, certaines difficultés continuent à perturber l'organisation de ces services. Les causes en sont multiples : une médecine ambulatoire qui doit se réorganiser pour assurer la permanence des soins, l'afflux continu de patients, des problèmes d'organisation interne à l'établissement de santé et surtout des difficultés constantes à trouver des lits d'aval. Ces éléments expliquent des délais d'attente excessifs, des services des urgences débordés et la tension de nombreux personnels.
Les difficultés d'organisation de la prise en charge des soins urgents et non programmés ont incité le ministère à engager une réflexion visant à améliorer certaines dispositions des décrets de 1995 et 1997 relatifs aux services des urgences. Les travaux en cours portent notamment sur la typologie des services assurant cette mission et leurs modalités de fonctionnement.
La présente annexe a pour objet de développer les recommandations formulées dans la circulaire n° DHOS/O1/2003 du 16 avril 2003, relatives à la prise en charge du patient en attente de soins urgents, de sa demande initiale à l'issue de celle-ci.

I. - PRINCIPES GÉNÉRAUX
1.1. Articuler permanence des soins ambulatoires et services des urgences

Aujourd'hui de nombreuses réponses aux demandes de soins non programmés, voire urgents, sont offertes à la population. Une clarification du rôle et des missions de chacune de ces structures devient nécessaire, afin de garantir une réelle clarté pour les usagers du système de soins.
Dans ce système de soins, une organisation efficiente implique que les services des urgences aient vocation à dispenser des soins urgents et non à assurer la prise en charge des soins non programmés, notamment médicaux. En effet, la mission des urgentistes n'est ni d'apporter des soins relevant de la médecine ambulatoire, ni de répondre aux missions spécifiques des autres services de l'établissement de santé. De même, les services des urgences n'ont pas à assurer la continuité des soins des services ou l'accueil des patients programmés de l'établissement de santé. La formation reçue par les médecins urgentistes, qui sera bientôt reconnue comme une spécialité, et leur investissement pour cette discipline, impliquent qu'ils puissent se consacrer aux pathologies relevant de la médecine d'urgence. Il est cependant actuellement difficile de limiter l'afflux de patients qui ne nécessitent pas de soins véritablement urgents dans les services des urgences hospitaliers.
Le rapport issu des travaux des groupes de réflexion sur les urgences, qui ont été constitués en mars 2001 dans le cadre de l'application des protocoles des 13 et 14 mars 2000, constate que la notion « d'urgence » est source de confusion entre les missions des acteurs intervenant dans sa prise en charge. En effet, les usagers ont aujourd'hui tendance à confondre soins non programmés ou soins ressentis comme urgents et soins urgents.
Ce rapport propose une typologie des besoins de soins exprimés en urgence, qui montre leur grande hétérogénéité, quant à leur degré réel d'urgence et quant aux moyens qu'ils appellent :

  • le besoin de soins immédiats, qui engage le pronostic vital et/ou fonctionnel et qui exige, quels que soient l'endroit ou les circonstances, l'intervention d'un médecin formé à la prise en charge des urgences et la mobilisation immédiate de moyens médicalisés lourds ;
  • le besoin de soins urgents, qui appelle la mobilisation immédiate d'un médecin ayant les compétences et les moyens d'intervenir ;
  • le besoin de consultations exprimé en urgence, qui appelle dans un délai relativement rapide, mais non immédiat, la présence d'un médecin. Cette demande relève de la permanence des soins assurée par les médecins libéraux.

Par ailleurs, il existe une forte demande de conseil, qu'il faut distinguer de la simple demande de renseignement. Ces appels représentent une part importante tant des appels aux médecins généralistes et urgentistes qu'aux SAMU-Centre 15. Cette mission contribue souvent à réorienter ce qui est ressenti comme une urgence vers une programmation des soins ou une dédramatisation du ressenti du patient ou de sa famille.
L'organisation de la permanence des soins de ville et celle de la prise en charge des urgences sont complémentaires. La permanence des soins dans l'établissement de santé relève de la continuité des soins, attachée à la mission de l'établissement de santé.

1.2. Assurer la prise en charge globale et continue des besoins du patient

Les situations médicales des patients affluant, majoritairement de façon spontanée, aux urgences et leur nombre à certains moments de la journée posent inévitablement le problème de l'orientation, de la différenciation dans les prises en charge et de l'estimation de l'état de santé réel.
Une organisation pertinente permet au patient de bénéficier de soins appropriés à sa pathologie et, le cas échéant, d'une hospitalisation dans un service adéquat. A cette fin, les services des urgences doivent organiser une prise en charge adaptée à certaines populations, voire participer à la mise en place un accueil particulier. (Cf. infra 3.5)
De même, il est indispensable d'organiser, en lien avec le SAMU-Centre 15, des filières permettant le transfert direct et immédiat des patients présentant des pathologies spécifiques vers les plateaux techniques disposant des compétences et des équipements requis. Chaque fois qu'une entrée directe dans un service spécialisé est possible, elle doit être privilégiée (unité de soins intensifs et continus, réanimation adulte, réanimation pédiatrique, soins intensifs en neurologie, en neurochirurgie ou en cardiologie). En effet, le pronostic vital et/ou fonctionnel est étroitement associé à la rapidité de cette prise en charge spécialisée. C'est le cas notamment de la prise en charge des AVC, qui fera prochainement l'objet d'une circulaire. Ces filières doivent être identifiées dans le cadre du SROS. Le rôle du Samu-Centre 15 est essentiel dans la régulation et la coordination de ces filières de prise en charge.

1.3. Inscrire les urgences et la permanence des soins
au sein des projets médicaux de territoire

Il n'est plus possible aujourd'hui de raisonner à l'échelle de chaque établissement pour aborder les questions d'accès aux soins et de permanence des soins. C'est à l'échelle de territoires d'accès aux soins, qui peuvent être infra ou supra sectoriels, qu'il convient d'inscrire l'organisation des soins et notamment la réponse aux demandes de soins urgents par tous ceux qui y concourent.
Il est indispensable que le SROS contienne une cartographie des territoires d'accès aux soins, indiquant l'analyse des flux, la nature des coopérations, des mutualisations et les lieux de permanence des soins identifiés. Cette cartographie doit être accessible aux acteurs de santé et notamment aux SAMU, et doit pouvoir évoluer afin de tenir compte de la réalité de l'offre de soins.
Pour la définition des territoires, il conviendra de se reporter à la circulaire relative aux SROS ainsi qu'au rapport du groupe de travail DHOS/CREDES, « Territoires et accès aux soins - décembre 2002 ».
Des projets médicaux de territoire seront élaborés en déclinaison du SROS et permettront notamment, de mettre en oeuvre des coopérations pour la permanence des soins. Le projet médical de territoire constitue une modalité d'organisation des soins laissée à l'appréciation des régions. Une fois le SROS défini, les territoires d'accès aux soins qu'il contient deviennent un espace d'animation du projet médical de territoire, qui doit permettre de mutualiser des réponses aux besoins de la population contenue dans la zone couverte.

1.4. Utiliser les technologies de l'information et de la communication
pour améliorer l'organisation et l'évaluation
1.4.1. L'utilisation de ces technologies en préhospitalier, en intrahospitalier
et en réseau interhospitalier

L'utilisation des technologies de l'information et de la communication (T.I.C.) est indispensable pour une coordination renforcée entre les professionnels de santé, en amont et en aval des urgences. Le volet préhospitalier sera amélioré par une meilleure transmission des informations recueillies par les équipes sur le lieu de la détresse et pendant le transfert en ambulance. Ces modalités de transmission d'informations médicales apportent un gain de chance au patient en améliorant la qualité de sa prise en charge dès son arrivée dans un service des urgences ou de spécialité.
De même, l'utilisation de ces technologies en intrahospitalier est devenue indispensable. Les expériences d'utilisation de ces outils ont montré leur intérêt dans de nombreux domaines : tenue des dossiers médicaux, sécurité des prescriptions, traçabilité des données, gestion des flux, connaissance des disponibilités en lits sur le territoire, gestion des fermetures de lits, notamment en période estivale, gestion des flux de patients, coordination en temps réel du réseau d'aval de prise en charge des urgences, archivage des données qui participent... à l'amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des malades.
Enfin, l'organisation des structures de soins en réseau et les télétransmissions d'informations de nature médicale sont à privilégier. Elles tendent à une égale accessibilité à des soins de qualité pour tout citoyen, à l'instar de nombreuses applications existantes concernant les urgences, la périnatalité, la neurochirurgie, la neuroradiologie et la traumatologie.
Il est essentiel que le système d'information qui servira de support à ces liens entre professionnels de santé soit évolutif, afin de s'adapter aux besoins régionaux, tout en étant inter-opérable avec les autres applications de la région, et respecter la cohérence définie au niveau national.

1.4.2. Connaître et évaluer l'activité des services des urgences

La définition des critères d'évaluation doit précéder la mise en place d'une nouvelle organisation des soins. L'évaluation permettra d'analyser les résultats obtenus et d'apporter d'éventuelles mesures correctrices au dispositif et donc de mieux piloter l'offre de soins. La mise en place d'un véritable dispositif d'évaluation suppose de collecter les données relatives à l'activité des services des urgences.
A l'instar de la démarche mise en place en Midi-Pyrénées, il est souhaitable que chaque région puisse s'engager dans une démarche d'observation des urgences pour mieux connaître la réalité de l'activité des services des urgences, des SMUR et des centres 15.
Au niveau régional, ces données sont utilisées d'abord pour évaluer l'activité médicale et le fonctionnement des services des urgences préhospitaliers et hospitaliers, et ensuite, pour mieux organiser les soins. Elles servent également à des travaux et à de la veille épidémiologique.
L'évaluation régionale permet un retour individualisé à chaque établissement de santé qui a communiqué ses données.
Un cahier des charges de cette observation sera élaboré au plan national dans les prochaines semaines pour permettre de lancer cette démarche.

II. - ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE PRÉHOSPITALIÈRE
DES SOINS NON PROGRAMMÉS ET URGENTS

Une organisation de la prise en charge en amont des établissements de santé autorisés à l'accueil et au traitement des urgences permettrait d'éviter le recours systématique et finalement parfois médicalement injustifié aux urgences.

2.1. Permanence des soins de la médecine ambulatoire

Le nombre de passages aux urgences hospitalières est, pour une part, lié à l'organisation de la permanence des soins, y compris en ville. L'enquête réalisée par la DREES montre que si 87 % des usagers ont un médecin traitant, seuls 23 % ont cherché à le contacter avant de se présenter aux urgences. Il est donc souhaitable qu'une démarche soit entreprise en vue de replacer le patient dans l'offre de soins assurée par les médecins de ville.

2.1.1. Définition de la permanence des soins en médecine ambulatoire

Le groupe de travail présidé par M. Charles Descours, sur la permanence des soins en médecine ambulatoire, dont le rapport a été remis au ministre le 22 janvier 2003, définit cette dernière comme une organisation mise en place avec les médecins libéraux afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés, aux demandes de soins non programmés exprimés par les patients. Elle couvre les plages horaires comprises en dehors des horaires d'ouverture des cabinets libéraux, de 20 h à 8 h, les dimanches et jours fériés et, éventuellement, le samedi après-midi.
L'article L. 6325-1 du code de la santé publique prévoit que, sous réserve des missions dévolues aux établissements de santé, les médecins conventionnés, dans le cadre de leur activité libérale, et ceux exerçant en centre de santé, participent, dans un but d'intérêt général, à la permanence des soins, dans des conditions et selon des modalités d'organisation définies par un décret en Conseil d'Etat.
Des textes réglementaires fixant les modalités d'organisation générale de la permanence des soins, les conditions de participation des médecins libéraux à cette permanence, ainsi que la répartition des compétences en matière d'organisation entre les différents acteurs seront publiés en 2003.

2.1.2. Régulation des appels téléphoniques relevant de la permanence
des soins de la médecine ambulatoire

Il est souhaitable de favoriser l'organisation d'une régulation médicale des appels relevant de la permanence des soins, selon les critères suivants :

  une centralisation des appels de permanence des soins ;

  une régulation des appels, qui doit être organisée avec la participation des médecins généralistes ;

  une procédure formalisée entre les secteurs de permanence des soins et la régulation libérale pour garantir la fiabilité de la réponse locale et la bonne orientation à partir de la régulation.

Le rapport du groupe de travail cité ci-dessus recommande que « le centre de régulation au sein duquel les régulateurs libéraux et hospitaliers travaillent ensemble soit situé dans l'établissement de santé, siège du centre 15. »
Ce groupe de travail considère « qu'en tout état de cause, dans les cas de centres de régulation distincts, l'interconnexion entre la régulation médicale libérale et le centre 15 doit faciliter la lisibilité du patient dans le dispositif, le centre 15 devant pouvoir basculer l'appel sur la régulation médicale libérale selon la nature de l'appel et réciproquement ».

2.1.3. Les maisons médicales

Aujourd'hui, des maisons médicales se développent sur l'ensemble du territoire. Elles répondent à l'évolution des pratiques des médecins libéraux. Les maisons médicales existantes sont très hétérogènes en termes de modalités de fonctionnement. Certaines ont pour objectif d'être complémentaires du service des urgences, d'autres constituent une modalité d'organisation de la permanence des soins des médecins libéraux, voire un mode d'exercice de la médecine générale.
Lorsque l'ARH souhaite apporter son soutien à une maison médicale, il est indispensable que sa participation soit ciblée sur celle(s) dont le projet est articulé avec le service des urgences hospitalier. Cette articulation est formalisée par une convention entre les responsables de ses deux structures. En tout état de cause, une évaluation médico-économique doit être réalisée, au regard notamment du fonctionnement du service des urgences et des besoins de la population. Le projet d'implantation d'une maison médicale doit mettre l'accent en particulier sur les éléments suivants :

  • réponse à un besoin identifié et évalué, notamment au regard de l'organisation des soins ;
  • objectifs de la maison médicale clairement énoncés et faisant l'objet d'une évaluation annuelle ;
  • modalités de fonctionnement ;
  • plateau technique.

S'agissant de ce dernier point, un plateau technique supérieur (radiologie ou biologie) à celui dont dispose un cabinet libéral ne s'impose pas dans les maisons médicales et doit en tout état de cause faire l'objet d'une évaluation entre tous les partenaires concernés.
La rédaction d'une procédure définissant les conditions de réorientation éventuelle des patients, depuis les services des urgences vers les maisons médicales, est essentielle. Un schéma d'aide à la décision élaboré par les médecins urgentistes, les médecins des services de soins concernés, notamment de pédiatrie, et les médecins de la maison médicale permet de clarifier les situations dans lesquelles la réorientation, proposée par l'infirmière d'accueil et d'orientation et validée par un médecin sénior, ne soulève pas de difficulté. En cas de doute, les services des urgences assurent la prise en charge du patient.
L'intérêt de l'orientation vers la maison médicale doit être expliqué au patient. A cette fin, il semble préférable que la maison médicale soit située à proximité de l'établissement de santé, ce qui facilitera l'acceptation de cette réorientation par le patient.

2.2. Organisation des SAMU et des SMUR

Pour répondre aux situations d'urgence, les SAMU assurent une écoute médicale permanente et les SMUR mettent en oeuvre des équipes médicales d'intervention.

2.2.1. Le SAMU-centre 15

Certains établissements de santé disposent en leur sein, conformément à la loi sur l'aide médicale urgente, d'un SAMU doté d'un centre de réception et de régulation des appels (CRRA), appelé centre 15.
Ce centre de régulation médicale a pour mission (décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987) d'assurer une écoute médicale permanente ; de déterminer et déclencher, dans le délai le plus rapide, la réponse la mieux adaptée à la nature des appels ; de s'assurer de la disponibilité des moyens d'hospitalisation publics ou privés adaptés à l'état du patient, compte tenu du respect du libre choix, et faire préparer son accueil ; d'organiser, le cas échéant, le transport dans un établissement public ou privé en faisant appel à un service public ou à une entreprise privée de transports sanitaires ; de veiller à l'admission du patient.
La régulation médicale, en apportant une réponse appropriée à chaque appel qu'elle reçoit, garantit au demandeur la qualité et la sécurité d'une orientation médicale. Elle permet, en outre, à la collectivité d'optimiser, dans le domaine de l'urgence médicale, l'utilisation de ses ressources.
Ainsi, la réponse à la demande d'aide sociale implique de renforcer les relations avec les organismes sociaux. A cette fin, la possibilité d'avoir recours à un assistant social référent améliore la qualité et l'efficacité de la prise en charge. La participation des conseils généraux, dont relève l'action sociale, doit être sollicitée.
Les effectifs, le statut et la formation des permanenciers font l'objet d'une réflexion en cours au sein du ministère de la santé.

2.2.2. Le réseau inter-SAMU

Le département constitue le niveau d'organisation actuel de l'aide médicale urgente, de la concertation et d'élaboration des procédures entre les partenaires. C'est, en effet, à ce niveau que l'on trouve l'autorité du préfet, responsable des secours ; les différentes organisations des acteurs de l'urgence (Ordre des médecins, services d'incendie, gardes des ambulanciers) ; le CoDAMU ; l'organisation de la réponse sociale.
La circulaire DHOS/HFD n° 2002-284 du 3 mai 2002 relative aux plans blancs a, en outre, récemment complété le rôle du SAMU départemental.
La participation des généralistes libéraux à la régulation médicale s'inscrit également dans ce cadre départemental.
Pour toutes ces raisons, les SAMU sont organisés sur le mode départemental. Toutefois, il semble souhaitable de compléter l'organisation actuelle de la réponse aux appels par la mise en place d'un réseau inter-SAMU. La finalité de ce fonctionnement en réseau est l'amélioration de la qualité et de la sécurité du service rendu au patient. Un tel fonctionnement devrait, en outre, avoir pour effet d'optimiser, mieux encore, l'utilisation des ressources collectives.
Certains SAMU sont aujourd'hui organisés sur une base infradépartementale. Une telle organisation apparaît comme une particularité locale dont la justification devra être évaluée, au cas par cas. L'organisation peut dépasser le cadre régional, un SAMU assurant alors la régulation de plusieurs départements appartenant à des régions frontalières.
Les SAMU ne disposent généralement pas aujourd'hui de correspondants spécialisés susceptibles de participer, en cas de besoin, à la régulation médicale. Or l'avis d'un médecin spécialiste pourrait, dans certaines situations de régulation médicale, apporter un complément de qualité et de sécurité. Cependant, le nombre d'appels pouvant éventuellement relever d'une régulation spécialisée n'est pas suffisamment important pour justifier la présence continue de spécialistes au sein de chaque SAMU. Dès lors, le développement d'un réseau entre les différents SAMU au niveau interdépartemental voire interrégional apparaît comme une solution pertinente.
A cette fin, l'équipe médicale d'un certain nombre de SAMU devra, à une échelle appropriée, être renforcée par l'implication de spécialistes référents (notamment : pédiatre, psychiatre, toxicologue, obstétricien...). Ces spécialistes peuvent être d'astreinte et immédiatement joignables par téléphone, voire présents en salle de régulation, ou à proximité. Ce dispositif est mis en place dans le cadre de l'organisation de la spécialité.
Des protocoles et des procédures devront être établis pour définir l'organisation ainsi instituée et les modalités de sa mise en oeuvre, en principe par conférence téléphonique entre le demandeur, le médecin régulateur du premier SAMU contacté et le spécialiste référent.
Le médecin régulateur du premier SAMU, qui aura pris l'initiative de contacter le référent d'un autre SAMU, conserve la responsabilité de la gestion d'ensemble du cas traité.
Ces réseaux entre les différents SAMU bénéficieront de l'apport des technologies de l'information et de la communication, par l'utilisation d'outils adaptés.

2.2.3. Mutualisation de la régulation médicale en cas de faible activité la nuit

A certaines heures, la diminution de l'activité de certains SAMU au regard des moyens requis pour remplir leurs missions, sont parfois incompatibles avec la qualité et la sécurité du service à rendre aux usagers. Il faut rappeler que la régulation est une pratique de distance qui ne justifie donc pas la proximité que nécessite une intervention. La mutualisation des centres de régulation a pour finalité la qualité du service assuré par le SAMU.
Il pourrait donc être envisagé une mutualisation des ressources sur certaines plages horaires. Ainsi, un SAMU pourrait-il assurer la régulation, durant la nuit notamment, sur plusieurs départements. Une telle organisation permettrait, notamment, de disposer d'au-moins un médecin régulateur en permanence en éveil à son poste, au moment le plus creux de la nuit. Cette organisation reposerait notamment sur un travail préalable, réalisé en commun par les SAMU concernés, d'élaboration des documents nécessaires à la régulation médicale (cartographie, répertoires de ressources, protocoles, procédures). Cette organisation nécessiterait des moyens humains et techniques adéquats (téléphoniques, radiotéléphoniques, informatiques, etc.).
La mise en oeuvre de cette mutualisation ne devra pas contrarier la participation de la médecine libérale au fonctionnement des centres 15.

2.2.4. Participation des médecins libéraux à la régulation du Centre 15

La participation des médecins libéraux à la régulation médicale au sein du Centre 15 se situe dans le cadre de la permanence des soins de ville. Elle complète, aux heures de forte activité ou de façon continue, l'action des médecins régulateurs hospitaliers qui doivent, eux, couvrir, sans discontinuité, 24 h sur 24, la réponse aux appels d'urgence.
Le groupe de travail présidé par M. Descours a élaboré des recommandations sur la participation des médecins libéraux à la régulation du Centre 15. Le médecin régulateur libéral doit être formé par le SAMU afin de remplir cette mission.
Il recommande par ailleurs qu'un cahier des charges fixe les modalités d'organisation de la régulation, auquel les médecins souhaitant participer à cette régulation devront adhérer.
L'équipe de permanenciers est unique au sein du Centre 15. Elle couvre l'ensemble des appels, ceux pris en charge par le régulateur hospitalier, ainsi, le cas échéant, que ceux pris en charge par le régulateur libéral.

2.2.5. Interconnexion des centres d'appels

La mise en oeuvre d'une réponse adaptée aux besoins du patient, nécessite des relations étroites entre les centres de réception et de régulation des appels (CRRA) du SAMU et les centres de traitement de l'alerte (CTA) des sapeurs-pompiers. Ces relations sont assurées grâce à l'interconnexion des deux dispositifs de traitement des appels, qui doit permettre à l'appelant d'être mis directement en communication avec le médecin régulateur du SAMU.
Il faut rappeler que l'article L. 6112-5 du code de la santé publique rend obligatoire l'interconnexion du 15 et du 18, mais que cette obligation n'est pas encore respectée dans tous les départements.
Tout déclenchement d'une opération de secours à victimes impliquant les deux services doit être accompagné d'une information opérationnelle réciproque. Cette information mutuelle concerne non seulement la retransmission initiale des données de l'alerte, mais également le déclenchement des opérations et leur suivi. Lorsqu'un service prend seul en charge une intervention dont l'alerte lui a été retransmise par l'autre, il est indispensable que celui-ci communique au centre ayant transmis l'appel, le type de moyen qu'il a déclenché ainsi que les délais d'intervention de ce moyen. La présentation des moyens sur les lieux de l'intervention fera l'objet d'une information mutuelle entre les services.
Le fonctionnement de ce dispositif doit faire l'objet d'une évaluation régulière, notamment s'agissant de la qualité de l'échange d'informations et de leur traitement.
Les moyens de mettre en place l'interconnexion des lignes, doivent être donnés aux services d'aide médicale urgente.

2.2.6. Dispositif de médecins correspondants du SAMU : réduire les délais
d'intervention sans retarder le départ de l'équipe SMUR

Ce dispositif vise à identifier des médecins correspondants du SAMU pour que ce dernier puisse disposer de relais dans la prise en charge de l'urgence vitale, notamment dans les départements où la dispersion de la population et la limitation des moyens de secours, obligent à optimiser ces différents moyens. Le secours rapide ne peut qu'être amélioré par la présence de médecins formés à l'urgence, qu'ils soient médecins pompiers, médecins SMUR ou médecins libéraux.
Ce mode de prise en charge des urgences doit être développé dans les territoires isolés, dans lesquels un SMUR ne peut pas intervenir dans un délai adapté, fixé dans les schémas régionaux d'organisation des soins à partir des courbes isochrones. Un dispositif inter-régional peut également être envisagé pour des zones communes à plusieurs régions. L'objectif de ce dispositif est de garantir aux patients une prise en charge rapide et de qualité jusqu'à l'arrivée du SMUR. Ces dispositifs sont particulièrement adaptés aux zones rurales et doivent permettre une réponse adéquate en tout point du département.
Pour ne pas risquer d'engendrer des délais supplémentaires d'accès au SMUR, la procédure de déclenchement des médecins correspondants SAMU sur des cas graves, appréciés par le médecin régulateur, doit comporter le déclenchement systématique et simultané du SMUR le plus proche. Ce SMUR sera, ensuite, soit confirmé, soit annulé, par le médecin régulateur, dès réception du premier bilan du médecin correspondant SAMU.
Un équipement minimum, en télécommunications et en matériels de réanimation, notamment un défibrillateur, doit être mis à disposition des médecins, qui doivent être formés à son utilisation et aux gestes d'urgence. Cette formation doit être dispensée sous l'autorité du service hospitalo-universitaire de référence, en liaison avec les SAMU, les centres d'enseignement des soins d'urgence (CESU) ainsi que les services des urgences et les SMUR, terrains privilégiés de stages.
La qualité de ce dispositif doit faire l'objet d'une évaluation régulière de la sécurité de la prise en charge, de la rapidité et la qualité de la réponse apportée, etc. Le nombre de sorties de médecins correspondants ayant évité une sortie SMUR doit être recensé.

2.3. Organisation des transports sanitaires pré-hospitaliers
et inter-établissements

Les transports sanitaires pr

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