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L'aide médicale d'urgence

L'aide médicale urgente (AMU)

L'AMU constitue une chaîne de secours et de soins qui engage la présence d'un médecin à tous les niveaux de la prise en charge du patient.

Elle était définie à l'article 2 de la loi du 6 janvier 1986. Elle a pour objet de « de faire assurer aux malades, blessés et parturientes, en quelque endroit qu'ils se trouvent, les soins d'urgence appropriés à leur état ».

 

L'AMU répond alors à une organisation planifiée. Les instances responsables de la planification sanitaire doivent ainsi établir une étude prospective des besoins de soins urgents sur un secteur donné, pour optimiser les moyens disponibles en tenant compte de ses particularités géographiques, démographiques et sociales. Les acteurs professionnels qui interviennent dans le cadre d'une aide d'urgence sont nombreux, et doivent alors s'organiser solidairement et de manière indépendante pour assurer la prise en charge des urgences en amont, au sein, et en aval de l'hôpital.

 

Coté droit, l'AMU s'est davantage développée dans un contexte corporatiste que juridique : C'est la loi du 6 janvier 1986 précitée qui a été la première à encadrer juridiquement le système. Or, il a fallu attendre encore une dizaine d'années pour que les pouvoirs publics posent enfin un cadre réglementaire précis autour des institutions de prise en charge des urgences, notamment par les décrets n° 95-647 et n° 95-648 du 9 mai 1995 portants sur l'organisation des services d'urgences, repris par les décrets n° 97-615 et n° 97-616 du 30 mai 1997 (abrogé par le décret n° 2005-840 du 20 juillet 2005).

 

Autour des années 2005 le dispositif d'AMU est repensé afin d'assurer sa pérennité : décret n° 2005-328 du 7 avril 2005 relatif aux modalités d'organisation de la permanence des soins et aux conditions de participation des médecins à cette permanence (articles R. 730 et suivants du Code de la santé publique : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006804056&dateTexte=20130624), le décret n° 2006-576 du 22 mai 2006 relatif à la médecine d'urgence. Ainsi que le décret n° 2006-577 du 22 mai 2006. Ce décret est relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux structures de médecine d'urgence.

 

Pour plus d'informations, tous les articles relatifs à l'aide médicale urgente, à la permanence des soins et aux transports sanitaires figurent comme suit :

Partie législative du code de la santé publique : articles L 6311 et 1 à L6314-3 : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006691294&dateTexte=&categorieLien=cid.

Partie réglementaire du code de la santé publique : articles R 6311-1 à R 6315-9 : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006919211&dateTexte=&categorieLien=cid. 


Le dispositif au sein et en aval de l'hôpital ou du service d'urgence

Par les décrets du 22 mai 2006 (décret n°2006-576 du 22 mai 2006 et décret 2006-577 du 22 mai 2006), les pouvoirs publics ont cherché à mieux adapter la réglementation aux réalités pratiques locales pour donner au service public hospitalier la faculté matérielle de mieux répondre aux trois impératifs qui le gouvernent, à savoir la proximité, la qualité et la sécurité des soins.

 

L'organisation des structures d'urgence


Avant la promulgation des décrets de 2006, on pouvait distinguer les gros services d'urgence, appelés Services d'accueil et de traitement des urgences (SAU) ou Pôles spécialisés d'urgence (POSU), et les petits services d'urgence, appelés Unités de proximité, d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences (UPATOU).

Désormais, le Code de la santé publique regroupe tous les services d'urgence sous l'appellation unique de structures des urgences, ou structures des urgences pédiatriques pour celles qui assurent la prise en charge exclusive des enfants.

Il n'existe donc plus de hiérarchie entre les services d'urgence qui doivent aujourd'hui tous répondre à des normes de fonctionnement identiques quant à l'organisation de leurs locaux, leurs effectifs et les compétences de leur personnel.

Pour être autorisé à traiter les urgences, l'établissement de santé doit disposer de lits d'hospitalisation complète en médecine ainsi que d'un accès sans délai à un plateau technique de chirurgie, d'imagerie médicale et d'analyses de biologie médicale, soit en son sein, soit par convention avec un autre établissement de santé, un cabinet d'imagerie ou un laboratoire d'analyses.


Afin d'alléger les grosses structures d'urgence, les établissements non autorisés peuvent exceptionnellement prendre en charge des urgences à titre temporaire ou permanent, lorsque la situation locale le justifie. De même, les établissements ayant une activité en médecine d'urgence inférieure à un certain seuil peuvent être autorisés à traiter les urgences, à condition de participer à une fédération médicale inter hospitalière ou à un groupement de coopération sanitaire pour constituer une équipe commune avec un autre établissement ayant une plus forte activité. Si la prise en charge des urgences est subordonnée à l'autorisation préalable délivrée par l'ARH, les établissements non autorisés n'en sont toutefois pas dispensés de répondre aux obligations générales de secours et de soins à personne en danger qui s'adressent à eux ou qui leur sont adressées par le SAMU ou un médecin libéral exerçant en cabinet. Ils doivent leur dispenser les soins que nécessite leur état et les faire transférer, après régulation par le SAMU, vers un autre établissement autorisé.

La structure doit accueillir en permanence toute personne qui s'y présente ou qui y est adressée par le SAMU, lui assurer ou faire assurer une prise en charge diagnostique et thérapeutique (article R 6123-19 CSP : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=9C7D3B8BC6286EEAFB9C5E1250D025B2.tpdila09v_2?idArticle=LEGIARTI000006916776&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20160509&categorieLien=id&oldAction=&nbResultRech=), ou orienter le patient vers la structure médicale et/ou sociale adaptée à son état, selon des protocoles préalablement définis entre les responsables de ces structures (article R 6123-20 CSP : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=9C7D3B8BC6286EEAFB9C5E1250D025B2.tpdila09v_2?idArticle=LEGIARTI000006916778&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20160509&categorieLien=id&oldAction=&nbResultRech=). A cette fin, les locaux de la structure doivent comprendre une salle d'accueil préservant la confidentialité, un espace d'examen et de soins, au moins une salle d'accueil des urgences vitales comportant les moyens nécessaires à la réanimation immédiate et une unité d'hospitalisation de courte durée comportant au moins deux lits et dont la capacité est adaptée à l'activité de la structure (article D 6124-22 CSP : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006916980&dateTexte=&categorieLien=cid).

 Lorsque l'activité du service compte un nombre important de passages d'enfants ou de personnes nécessitant des soins psychiatriques, l'organisation de la prise en charge au sein de l'unité d'hospitalisation doit être adaptée à ces patients. Les aménagements doivent également permettre la prise en charge de populations particulières comme les personnes handicapées, les personnes gardées à vue ou les détenus. Enfin, la structure doit être capable d'accueillir des patients en masse ainsi que des victimes d'accidents particuliers ou des malades suspectés d'avoir contracté une pathologie à risque contagieux (article D 6124-23 CSP : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=9C7D3B8BC6286EEAFB9C5E1250D025B2.tpdila09v_2?idArticle=LEGIARTI000006916983&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20160509&categorieLien=id&oldAction=&nbResultRech=).

La structure est placée sous la responsabilité d'un praticien hospitalier de médecine polyvalente d'urgence ou d'un médecin justifiant d'une expérience professionnelle d'au moins deux ans dans une structure d'urgence et titulaire du diplôme d'études supérieures complémentaires (DESC) en médecine d'urgence.

D'autres médecins non spécifiquement formés à l'urgence peuvent également participer à l'activité du service, dès lors qu'ils s'engagent corrélativement dans une formation universitaire de médecine d'urgence.


L'effectif de la structure qui est adapté au nombre d'appels adressés au SAMU, au nombre de sorties des SMUR, ou au nombre de passages de patients dans la structure, doit être suffisant pour qu'au moins un médecin et un infirmier soient présents en permanence. Il doit par ailleurs être renforcé pendant les périodes où une activité plus soutenue est régulièrement observée, pendant les périodes hivernales, dans les hôpitaux de fond de vallée notamment. Dans les structures ayant une activité importante, l'équipe non médicale comprend en outre un infirmer assurant la fonction d'accueil et d'organisation de la prise en charge et mettant en œuvre, par délégation au médecin présent dans la structure, les protocoles d'orientation des patients. L'effectif doit enfin comprendre des puéricultrices, des aides-soignants, des agents de service, des brancardiers, des agents chargés des admissions et un assistant de service social affecté pour tout ou partie de son temps à la structure des urgences.

 

Les filières de soins et réseaux de soins d'urgence


Constatant que l'engorgement des structures d'urgence avait pour cause principale l'absence d'alternative pour certains patients qui ne bénéficiaient pas d'un accès direct au service adapté à leur état, les pouvoirs publics ont cherché à promouvoir des passerelles entre les établissements de santé et, plus largement, entre le secteur médical et le secteur médico-social de réponse à l'urgence.

 

Les filières de soins :
Dans le cadre de la nouvelle planification de l'offre de soins urgents, le schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) dresse une liste des activités spécialisées impliquant une prise en charge directe des patients et recense les établissements de santé capables d'assurer ces soins dans le secteur. Ces établissements doivent alors s'organiser entre eux pour permettre un accès direct à un plateau technique spécialisé aux patients nécessitant une prise en charge médicale ou chirurgicale spécialisée à très bref délai et dont le pronostic vital ou fonctionnel est engagé (article R. 6123-32-1 CSP : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=F15C124B46E28580F3CDD87354B61A54.tpdila09v_2?idArticle=LEGIARTI000006916803&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20160509&categorieLien=id&oldAction=).

Par une convention particulière faisant l'objet d'un suivi et d'une évaluation régulière par l'ARH (article R. 6123-32-3 CSP :  https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=F15C124B46E28580F3CDD87354B61A54.tpdila09v_2?idArticle=LEGIARTI000022068600&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20160509&categorieLien=id&oldAction=&nbResultRech=), ils doivent ainsi prévoir les modalités de prise en charge, d'orientation et de transfert des patients.

Cette disposition permet en fait au SAMU d'orienter directement le patient vers le service adapté à son état, ce qui présente l'avantage incontestable de réduire les délais de prise en charge des patients en leur évitant un passage inutile aux urgences.



Les réseaux de soins d'urgence :
Dans un secteur régional, infrarégional ou interrégional, les établissements autorisés à traiter les urgences sont désormais tenus de mettre en place ou de participer à un réseau de soins d'urgence avec les autres établissements de santé (article R 6123-27 CSP : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=F15C124B46E28580F3CDD87354B61A54.tpdila09v_2?idArticle=LEGIARTI000006916792&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20160509&categorieLien=id&oldAction=&nbResultRech=).

Ce réseau assure l'accès du patient à des compétences, des techniques et des capacités d'hospitalisation dont ne dispose pas chacun des établissements membres, et coordonne leurs actions et leurs moyens (article R. 6123-26 CSP : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=F15C124B46E28580F3CDD87354B61A54.tpdila09v_2?idArticle=LEGIARTI000006916790&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20160509&categorieLien=id&oldAction=).

Le réseau peut aussi comprendre des médecins de ville, des médecins correspondants du SAMU, des officines pharmaceutiques et des établissements médico-sociaux assurant l'hébergement des personnes âgées.

La convention constitutive du réseau doit prévoir les disciplines pour lesquels ses membres s'engagent à prendre en charge les patients qui leurs sont adressés par le SAMU ou la structure d'urgences (article R. 6123-29 CSP : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=F15C124B46E28580F3CDD87354B61A54.tpdila09v_2?idArticle=LEGIARTI000022068592&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20160509&categorieLien=id&oldAction=&nbResultRech=).

Chaque établissement transmet régulièrement à l'ensemble des membres du réseau un répertoire opérationnel de ses ressources disponibles et mobilisables ainsi que les modalités d'accès à ces ressources, notamment les tableaux de service ou de permanence médicale. Il doit aussi s'organiser pour que les équipes médicales des services de spécialités concernés puissent intervenir sans délai dans la structure des urgences. Chargé de veiller à la cohérence du réseau, le directeur de l'ARH approuve la convention de réseau, en contrôle le suivi et l'évaluation et est informé de toute suspension ou dénonciation de celle-ci.


Le dispositif de l'AMU en amont de l'hôpital

Les rôles des SAMU et des SMUR

Les SAMU et SMUR sont des services hospitaliers spécialement chargés de l'orientation et du transport médicalisé des malades vers l'hôpital. Le SAMU est l'instance fixe qui coordonne les moyens de secours, hospitaliers ou extrahospitaliers, sanitaires ou sociaux, alors que les SMUR sont des unités mobiles qui traduisent la vocation de l'hôpital à se rendre au chevet des patients.

Les SAMU (Services d'Aide Médicale d'Urgence) :

Le SAMU doit être situé dans l'hôpital le plus important du chef-lieu du département. Il est chargé de répondre par des moyens exclusivement médicaux aux situations d'urgence (Décret n° 87-1005 du 16 déc. 1987).

Cette mission générale qui lui est confiée se décline en 5 missions particulières correspondant à chaque étape de la prise en charge du patient :

1/ La première consiste à assurer une écoute médicale permanente. Cette mission est assurée par son centre de réception et de régulation des appels (CRRA ou Centre 15).

2/ La deuxième mission du SAMU est de déclencher la réponse la plus adaptée après que le médecin régulateur ait évalué la gravité des symptômes décrits par l'appelant.

3/ La troisième tâche est de s'assurer de la disponibilité des moyens d'hospitalisation publics et privés adaptés à l'état du patient.

4/ La quatrième est d'organiser, s'il y a lieu, le transport médicalisé du patient vers l'hôpital avec les moyens appropriés à son état.

5/ La cinquième mission du SAMU est de veiller à l'admission du patient au sein d'un établissement de soins comportant un service adapté au traitement de sa pathologie.

Le SAMU comprend le personnel médical de régulation et des auxiliaires non médicaux appelés permanenciers auxiliaires de régulation médicale (PARM), qui assurent, sous la responsabilité des médecins régulateurs, la réception, l'orientation et l'enregistrement des appels parvenant au standard des SAMU. L'équipe de régulation bénéficie d'une direction opérationnelle assurée conjointement par deux médecins, l'un hospitalier et l'autre libéral qui devient dans ce cadre un collaborateur du service public hospitalier. Ce dernier peut donc se voir imposer certaines sujétions par le règlement intérieur du SAMU, mais toujours dans le respect de son indépendance professionnelle et de ses devoirs déontologiques.

Les SMUR (Services Mobiles d'Urgence et de Réanimation) :

La première mission du SMUR est d'assurer, en permanence, en tous lieux et prioritairement hors de son établissement de rattachement, la prise en charge d'un patient dont l'état requiert en urgence des soins médicaux et de réanimation et, le cas échéant, le transport de ce patient vers un établissement de santé après régulation par le SAMU (article R. 6123-15 du Code de la santé publique : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006916768). Cette mission se déroule du lieu de l'accident jusqu'à l'hôpital.

La seconde mission du SMUR, consiste à assurer le transfert entre deux établissements de santé d'un patient nécessitant une prise en charge médicale pendant le trajet. Cette mission est toutefois secondaire.

Chaque équipe d'intervention du SMUR doit comprendre au moins un médecin, un infirmier et un conducteur ou pilote, le médecin régulateur du SAMU peut toutefois adapter la composition de l'équipe en fonction des besoins du patient (article D. 6124-13 CSP : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=CBFD2A3C666936734309BD6D16652F65.tpdila21v_1?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006916961&dateTexte=20160509&categorieLien=cid#LEGIARTI000006916961)

Il peut ainsi compléter l'équipe avec des internes de spécialité médicale, chirurgicale ou psychiatrique ayant acquis une formation à la prise en charge des urgences (article d. 6124-15 CSP : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=CBFD2A3C666936734309BD6D16652F65.tpdila21v_1?idArticle=LEGIARTI000006916966&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20160509&categorieLien=id&oldAction=&nbResultRech=).

L'établissement ne peut être autorisé à faire fonctionner un SMUR que s'il dispose du personnel et du matériel adéquat à l'utilisation des moyens de transports.

Toutefois, en vue de mutualiser les moyens disponibles, des organismes publics et privés de transport sanitaire, de sécurité civile ou les services départementaux d'incendie et de secours (SDIS) peuvent devenir prestataires du service public hospitalier en mettant à la disposition des SMUR certains de leurs moyens par voie de convention (article D. 6124-12 CSP :  https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=CBFD2A3C666936734309BD6D16652F65.tpdila21v_1?idArticle=LEGIARTI000006916960&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20160509&categorieLien=id&oldAction=).

Le SMUR doit aussi disposer d'une salle dotée de moyens de télécommunication lui permettant d'être en liaison permanente avec le SAMU et ses propres équipes d'intervention, d'un garage pour y entreposer les véhicules ainsi que d'un local destiné à stocker le matériel médical et les médicaments (article D. 6124-16 CSP : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=CBFD2A3C666936734309BD6D16652F65.tpdila21v_1?idArticle=LEGIARTI000006916968&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20160509&categorieLien=id&oldAction=&nbResultRech=).

 

La permanence des soins et les transports sanitaires

 

La permanence des soins (PDS) :

La PDS est un dispositif départemental sectorisé qui a pour but, en fonction des particularités géographiques et démographiques locales, d'assurer une réponse ambulatoire à l'urgence en dehors des heures d'ouverture des cabinets médicaux : Décret n° 2003-880 du 15 sept. 2003 relatif aux modalités d'organisation de la permanence des soins et aux conditions de participation des médecins à cette permanence. Il est complété par le décret n° 2005-328 du 7 avril 2005 et par le décret n° 2006-1686 du 22 déc. 2006 fixant les dispositions statutaires communes applicables aux cadres d'emplois des fonctionnaires de la catégorie A de la fonction publique territoriale. 

 Elle fonctionne sous la coupe du SAMU qui assure la régulation des appels avec la participation des médecins libéraux en son sein ou, à défaut, par le biais d'une interconnexion prévue par convention entre le SAMU et les associations de PDS.

Dans chaque département, le Comité d'aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires (CODAMUPS-TS), présidé par le préfet, veille à la qualité de la distribution de soins urgents et à son ajustement aux besoins de la population (article R. 6313-1 CSP :  https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006919283&dateTexte=&categorieLien=cid).

 

Si la PDS repose sur le volontariat des médecins libéraux, leur obligation d'y participer est toutefois rappelée par l'article L. 6314-1 du CSP : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006691326&dateTexte=&categorieLien=cid ; ainsi que par l'article 77 du Code de déontologie médicale modifié, lequel admet qu'« il est du devoir du médecin de participer à la permanence des soins dans le cadre des lois et des règlements qui l'organisent » : Décret n° 2003-881 du 15 sept. 2003 mod. l'art. 77 du décret du 6 sept. 1995 portant code de déontologie médicale (inséré à l'article R. 4127-77 CSP : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006912949&dateTexte=20130624).


Les transports sanitaires :

Assurés par le SAMU, le SMUR, les SDIS et les ambulanciers privés, les transports sanitaires représentent le « transport de toute personne malade, blessée ou parturiente, pour des raisons de soins ou de diagnostic, sur prescription médicale ou en cas d'urgence médicale, effectué à l'aide de moyens de transports terrestres, aériens ou maritimes, spécialement adaptés à cet effet » - article L. 6312-1 CSP : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006691300&dateTexte=&categorieLien=cid.

Pour répondre à leur mission, tous les transporteurs sanitaires doivent donc entretenir des relations partenariales solides et constantes.

A ce titre, une circulaire du 29 mars 2004 les a incités à conclure des conventions tripartites clarifiant leurs compétences respectives et prévoyant des procédures évaluables de traitement de l'alerte.


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